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L’esame del campo visivo mediante perimetria computerizzata è un test utilizzato per studiare la sensibilità dell’occhio alla luce e l’estensione della visione “laterale” o periferica. L’esame della capacità visiva mediante l’ottotipo (la tabella impiegata per la misurazione della vista) valuta esclusivamente la visione centrale ma non fornisce indicazioni sulla visione periferica.

La visione periferica è importante per muoversi nello spazio e per l’equilibrio. Una perdita della visione periferica comporta la mancanza della percezione degli oggetti nell’ambiente che ci circonda. Ciò rende particolarmente difficile la deambulazione, ma anche la guida e la pratica sportiva. L’esame del campo visivo permette di ottenere una mappa dettagliata sia della visione centrale che della visione periferica.

Il più comune strumento impiegato per eseguire l’esame del campo visivo è il perimetro computerizzato, un’apparecchiatura costituita da una cupola semisferica illuminata tenuamente. L’esame, della durata di circa 5-10 minuti per ciascun occhio, si svolge in una stanza oscurata esaminando alternativamente i due occhi, ed è completamente indolore. Il paziente, dopo aver appoggiato il capo al centro della cupola, deve fissare una piccola luce posta all’interno dello strumento. Nel contempo vengono proiettati in sequenza una serie di spot luminosi, variabili per intensità di luce e per posizione, visibili con la visione periferica. Il paziente viene dotato di un pulsante che potrà impugnare e premere tutte le volte che percepirà uno degli spot luminosi all’interno della cupola. È importante assumere una posizione comoda e svolgere il test con la massima concentrazione per aumentare l’attendibilità del risultato. L’esaminatore fornirà tutte le istruzioni necessarie per il corretto svolgimento del test stesso. Durante l’esame è possibile battere le palpebre ma è necessario non perdere la fissazione della luce centrale.

L’esame del campo visivo è importante in molte patologie. Nel glaucoma questa indagine è fondamentale sia per la diagnosi che per il monitoraggio della malattia. Essa deve essere eseguita nel momento in cui vi sia un sospetto di glaucoma e in tutti i casi di glaucoma accertato con periodicità variabile in base alla severità della malattia.

L’esame del campo visivo trova inoltre utile indicazione anche in presenza di altre patologie oculari, come ad esempio in alcune patologie retiniche, e in corso di patologie neurologiche.

È un esame non invasivo mediante il quale si riescono a visualizzare le cellule endoteliali che sono essenziali per la trasparenza della cornea. Le cellule endoteliali hanno una forma prevalentemente esagonale e sono disposte in un unico strato a livello della superficie corneale posteriore. In caso di danno cellulare, queste cellule non proliferano, ma le cellule adiacenti occupano lo spazio lasciato libero dalle cellule danneggiate, cambiando la loro forma

Grazie alla visualizzazione molto ingrandita dell’endotelio corneale è possibile eseguire una valutazione del numero e della forma delle cellule.

Questi parametri hanno estrema importanza in quanto indicatori della salute di questo strato corneale.

La microscopia endoteliale è un esame essenziale nella valutazione di molte patologie della cornea. Essa, ad esempio, trova una applicazione molto importante nella valutazione della la distrofia endoteliale di Fuchs, una patologia dell’endotelio progressiva che spesso richiede il trapianto di cornea.

La microscopia speculare endoteliale è anche importante nella valutazione del paziente portatore di lenti a contatto, dove può evidenziare dei danni all’endotelio determinati dalla scarsa ossigenazione della cornea.

Infine la microscopia speculare endoteliale è il cardine della valutazione della buona salute dell’endotelio corneale in previsione di un intervento chirurgico o durante il follow-up a seguito di un intervento, e permette di riscontrare delle alterazioni subcliniche di fondamentale importanza. È infatti dimostrato che, in caso di danno alle cellule endoteliali, la correzione precoce del difetto mediante un trapianto corneale di endotelio, permetta di ottenere un risultato funzionale migliore rispetto a una valutazione ritardata del danno.

L’esame dell’occhio viene effettuato con uno strumento chiamato biomicroscopio o lampada a fessura. Questo strumento consente di osservare, con un elevato ingrandimento, le diverse strutture oculari utilizzando una fonte di luce emessa in forma di fessura. L’uso di questa luce permette di ottenere delle sezioni luminose orientate secondo diverse angolazioni per poter esaminare le varie parti del bulbo oculare e rilevarne eventuali alterazioni.

I moderni biomicroscopi sono dotati di una telecamera integrata, di una fonte luminosa accessoria per la luce diffusa e di uno zoom per ottenere un forte ingrandimento. Grazie a queste caratteristiche è possibile registrare immagini di alta qualità che possono essere archiviate utilizzando appositi software.

L’opportunità di poter raccogliere le immagini relative a condizioni patologiche è fondamentale per la completezza della documentazione e per la possibilità di osservare le eventuali modificazioni nel tempo di tutte le patologie a carattere evolutivo. Inoltre la fotografia a colori consente di valutare l’effetto di eventuali terapie instaurate per le diverse malattie, soprattutto per individuare piccole differenze cliniche che difficilmente potrebbero essere rilevate con la sola osservazione.

In oftalmologia vengono impiegati diversi laser per il trattamento di diverse patologie.

L’effetto del laser sui tessuti oculari può essere differente secondo il tipo di laser utilizzato.

L’effetto fototermico determina il riscaldamento dei tessuti e la loro coagulazione. Viene applicato nel trattamento di alcune patologie retiniche per creare una cicatrice attorno a tessuti danneggiati o per distruggere tessuti malati.

L’effetto fotochimico è sfruttato nella terapia fotodinamica, un trattamento largamente impiegato fino a qualche anno fa per la cura della degenerazione maculare legata all’età, ma oggi riservato solo a casi particolari. Tale terapia provoca la distruzione selettiva di vasi capillari neoformati dopo aver iniettato per via endovenosa un farmaco fotosensibile alla radiazione laser.

L’effetto fotoablativo, caratteristico del laser ad eccimeri, viene impiegato per modificare la forma dei tessuti, in particolare rimodellando la superficie della cornea, per correggere i difetti refrattivi come la miopia, l’ipermetropia o l’astigmatismo.

L’effetto fotomeccanico o fotodistruttivo è alla base dell’impiego del laser YAG e del laser a femtosecondi.

Il laser a femtosecondi utilizza una fonte di energia rilasciata con applicazioni molto rapide, nell’ordine dei femtosecondi, e viene impiegato per creare incisioni e tagli nella chirurgia refrattiva, nel trapianto di cornea e nella chirurgia della cataratta.

Il laser YAG viene invece utilizzato per interrompere i tessuti all’interno dell’occhio. Viene abitualmente utilizzato per eseguire la capsulotomia posteriore nei casi in cui si sia sviluppata un’opacità del sacco capsulare (la cosiddetta cataratta secondaria) dopo l’intervento chirurgico per l’asportazione della cataratta. Il laser YAG è in grado di interrompere la capsula posteriore creando un apertura più o meno ampia al centro della stessa, eliminando così l’opacità che si era formata con il tempo.

Il laser YAG viene anche utilizzato molto frequentemente per eseguire l’iridotomia, un piccolo foro nel tessuto irideo. Tale trattamento ha lo scopo di migliorare la comunicazione tra gli spazi all’interno dell’occhio per favorire la circolazione dell’umor acqueo. L’iridotomia viene spesso effettuata a scopo profilattico, per impedire cioè la chiusura dell’angolo irido-sclero corneale, la sede delle strutture che consentono il deflusso dell’umor acqueo verso l’esterno dell’occhio. Tale trattamento profilattico viene eseguito per scongiurare l’instaurarsi di un glaucoma acuto da chiusura d’angolo in occhi particolarmente predisposti, cioè in occhi in cui gli spazi interni siano anatomicamente ristretti.

La tomografia a coerenza ottica (OCT) è uno strumento basato su una tecnologia avanzata che consente di ottenere l’analisi della struttura retinica, visualizzandone i diversi strati. La retina è il tessuto sensibile alla luce che riveste internamente la parte posteriore dell’occhio. La parte centrale della retina viene denominata macula, la zona che consente la visione distinta. L’OCT permette di studiare nel dettaglio proprio questa zona, che può essere sede di molte patologie come la degenerazione maculare legata all’età o la retinopatia diabetica.

Mediante l’OCT è possibile visualizzare nel dettaglio tutti gli strati retinici, in maniera simile alle immagini di altre parti del corpo ottenute mediante la risonanza magnetica nucleare (RMN) o la tomografia computerizzata (TC). Tuttavia, a differenza di altre tecnologie, come la RMN o la TC, l’OCT utilizza una fonte di luce di frequenza vicina all’infrarosso definita “a bassa coerenza”. Grazie al principio dell’interferometria, che misura la distanza tra le diverse strutture retiniche, e ad una elaborazione computerizzata, si possono ottenere delle immagini ad alta definizione. La luce impiegata è a bassa intensità e non comporta effetti collaterali.

L’OCT è un esame semplice, non invasivo e totalmente indolore che non necessita di alcun contatto con l’occhio. La sua esecuzione richiede complessivamente pochi minuti e può essere effettuata anche senza dilatazione della pupilla. Al paziente è semplicemente richiesto di rimanere fermo, tenendo il mento e la fronte appoggiati su un supporto, fissando una luce di riferimento per qualche secondo durante l’acquisizione delle immagini.

L’OCT è un’indagine che ha una risoluzione dell’ordine dei micron, cioè dei millesimi di millimetro. Esso può dunque mettere in evidenza alterazioni retiniche non visibili ad occhio nudo. Ciò è molto importante per la diagnosi e per il monitoraggio di molte patologie retiniche che possono così essere studiate nel dettaglio. L’esame può essere ripetuto più volte senza effetti dannosi, per valutare, ad esempio, la risposta a un trattamento o la necessità di una nuova terapia.

Le condizioni più comunemente studiate mediante scansione OCT sono la degenerazione maculare legata all’età, la retinopatia diabetica e le patologie della superficie retinica come le membrane epiretiniche o i fori maculari. Grazie a moderni software si possono anche effettuare lo studio delle fibre nervose retiniche e l’esame della testa del nervo ottico. Questo particolare tipo di analisi OCT è molto utile nello valutazione del glaucoma, in particolare nel monitoraggio della malattia nel corso del tempo. È possibile infatti, nel corso di esami ripetuti, valutare le stesse zone della retina e del nervo ottico, rilevando variazioni anche molto piccole avvenute nel breve o nel lungo periodo.

La tomografia corneale è un indagine non invasiva che valuta la forma della cornea e delle strutture della parte anteriore dell’occhio. I tomografi ottici utilizzano un fascio di luce non coerente che ruota sui 360° con una angolazione precisa rispetto alla superficie corneale. Con questo sistema è possibile ottenere delle immagini della cornea, dell’iride e del cristallino secondo il principio di Scheimpflug. Altri tomografi utilizzano invece la tecnologia OCT, che si basa sulla riflessione di un fascio di luce laser non nocivo a bassa coerenza inviato sui 360° alle strutture oculari da analizzare.

L’analisi computerizzata delle immagini ottenute, sfruttando software dedicati, permette di ottenere delle mappe colorate che forniscono una serie di misurazioni sia della cornea che della parte anteriore dell’occhio.

Lo strumento è composto da una sorgente luminosa che deve essere fissata dal paziente, posizionato comodamente davanti ad essa. Una telecamera raccoglierà l’impulso luminoso riflesso e un computer analizzerà le informazioni ricevute. La tomografia corneale permette di valutare le anomalie della cornea e del segmento anteriore dell’occhio. Essa è molto utile nella valutazione di patologie che determinano una deformazione corneale, come ad esempio il cheratocono, rilevandone le forme più precoci. La tomografia corneale trova inoltre un’importante applicazione in tutti i casi in cui la cornea risulti alterata in seguito a un intervento chirurgico che ne abbia ridotto lo spessore (ectasia corneale).

L’esecuzione di esami ripetuti a distanza di tempo permette di avere una valutazione dinamica delle patologie studiate, analizzandone l’eventuale progressione.

Per una corretta esecuzione dell’esame sono importanti la presenza di un film lacrimale regolare e l’astensione dall’uso delle lenti a contatto.

La tomografia corneale può essere effettuata a pazienti di qualunque età. La condizione indispensabile per poter effettuare questa indagine è la necessità di ottenere la fissazione della mira luminosa per qualche istante.

E’ una indagine non invasiva che valuta la curvatura della superficie anteriore della cornea. Lo strumento è composto da una parte che proietta un’immagine sulla cornea, di solito una serie di anelli concentrici (disco di Placido) mentre il paziente fissa un punto centrale.

Lo strato superficiale della cornea, bagnato dal film lacrimale, riflette questa immagine, che risulterà tanto più deformata rispetto all’immagine originale quanto più irregolare sarà la curvatura corneale. Lo strumento acquisisce il riflesso e lo analizza mediante un computer in modo da creare delle mappe cromatiche che evidenziano l’entità della curvatura corneale. Di solito i colori freddi (blu e verde) sono associati a aree più piatte mentre i colori caldi (arancio, rosso fino a bianco) ad aree più curve.

Normalmente la cornea è leggermente più curva sull’asse verticale rispetto all’asse orizzontale. La differenza nell’entità della curvatura delle diverse porzioni corneali viene denominata astigmatismo. Gli astigmatismi possono essere regolari, se la curvatura è costante lungo due assi principali, o irregolare, se essa risulta invece variabile.

È importante eseguire questo esame dopo un adeguato periodo di astensione dall’utilizzo di lenti a contatto, che deve essere di almeno 24 ore nel caso di lenti a contatto morbide, e di almeno 48 ore in caso di lenti a contatto rigide. Anche qualora i tempi di astensione dall’uso di lenti siano rispettati, è possibile che la topografia evidenzi la presenza di una alterazione determinata dalle lenti stesse. In questo caso sarà necessario eseguire l’esame dopo un ulteriore periodo di astensione dall’uso di lenti.

La topografia corneale viene utilizzata per la diagnosi e la stadiazione di diverse condizioni patologiche. Tra esse, ad esempio, il cheratocono, una patologia in cui vi è un progressivo sfiancamento della cornea. Tale modificazione morfologica determina nel tempo la comparsa di un astigmatismo irregolare progressivamente crescente. La topografia corneale viene inoltre utilizzata per valutare la possibilità di essere sottoposti a chirurgia refrattiva per correggere difetti di refrazione, e nel monitoraggio postoperatorio di diverse patologie.

È l’esame che permette la misurazione della distanza tra le diverse strutture oculari. Nella sua forma più comune utilizza un fascio di luce laser nella lunghezza d’onda dell’infrarosso (780 nanometri), fascio che viene riflesso sia dal film lacrimale che dall’epitelio pigmentato retinico e che permette di misurare la lunghezza del bulbo oculare. Lo strumento misura anche la curvatura della superficie corneale anteriore, la profondità della camera anteriore (la distanza tra la cornea e il cristallino) e il diametro orizzontale della porzione visibile dell’iride.

Queste misurazioni vengono utilizzate principalmente per calcolare il potere diottrico della lente intraoculare (IOL) da impiantare durante la chirurgia della cataratta. A questo scopo esistono delle speciali formule di calcolo che si basano sulle misurazioni ottenute con la biometria. Alcune condizioni particolari, come un’alterata trasparenza della cornea o una cataratta molto densa, impediscono il passaggio del fascio di luce laser. In questi casi la biometria viene effettuata con una apposita sonda ecografica.

Prima dell’esecuzione dell’esame è di fondamentale importanza sapere se siano stati eseguiti in precedenza interventi di chirurgia laser per la correzione di difetti refrattivi. Ciò renderà necessari alcuni calcoli specifici per definire il potere esatto della lente intraoculare da impiantare. Anche la presenza di olio di silicone all’interno dell’occhio, utilizzato quale mezzo tamponante durante interventi di chirurgia vitreoretinica, richiede particolari aggiustamenti di calcolo.

Nella maggior parte dei casi le IOL da impiantare durante la chirurgia della cataratta sono monofocali. Esse permettono di ottenere la messa a fuoco delle immagini da lontano, richiedendo invece l’uso di lenti per leggere. In alternativa è possibile decidere di ottenere la messa a fuoco delle immagini da vicino, rendendo necessario l’uso di lenti per lontano. Questa seconda opzione è quella abitualmente preferita dai pazienti miopi, che di solito sono abituati a vedere molto bene da vicino senza usare alcuna correzione. In alcuni casi selezionati, durante l’intervento di cataratta, è possibile impiantare lenti intraoculari multifocali, che permettono una messa a fuoco a distanze multiple.

Il calcolo del potere della IOL eseguito con la biometria, è abitualmente molto preciso. Tuttavia non va dimenticato che esso può risentire di fattori indipendenti dall’esecuzione dell’esame. Pertanto è possibile che un lieve difetto refrattivo possa permanere dopo l’intervento richiedendo l’uso di lenti.

La pachimetria è l’esame che valuta lo spessore corneale. La cornea ha normalmente uno spessore centrale compreso tra i 520 e i 540 micron (millesimi di millimetro).

La pachimetria può essere effettuata mediante una sonda ad ultrasuoni o attraverso l’uso di un tomografo. Nel primo caso, dopo aver instillato delle gocce di anestetico nell’occhio da esaminare, una piccola sonda viene appoggiata sulla superficie della cornea. La sonda invia degli ultrasuoni ad alta frequenza che vengono riflessi dalla superficie posteriore della cornea. L’analisi di quest’onda riflessa permette allo strumento di misurare indirettamente lo spessore corneale nel punto in cui viene appoggiata la sonda.

Nel caso in cui venga invece utilizzata la tecnologia a base ottica del tomografo corneale, lo strumento analizza il riflesso ottenuto da fasci luminosi inviati verso la cornea con una angolazione precisa per misurare la distanza tra le superfici anteriore e posteriore della cornea. Questo esame consente di ottenere una mappa dello spessore corneale, che risulta molto utile per lo studio di diverse condizioni.

Lo studio della pachimetria è indispensabile prima di eseguire un trattamento laser per la correzione di difetti refrattivi. La procedura chirurgica consiste infatti nel variare la curvatura corneale assottigliando la cornea stessa. La pachimetria corneale permette di valutare se la cornea del paziente possiede le caratteristiche di regolarità e di spessore tali da permettere l’esecuzione in sicurezza della procedura chirurgica, così che la cornea conservi la curvatura desiderata anche dopo molti anni dall’intervento chirurgico.

La pachimetria corneale è importante anche in caso di glaucoma. Infatti, nei pazienti con cornea sottile, la misurazione della pressione intraoculare viene sottostimata e possono così essere valutati come normali valori di pressione elevati. Al contrario, nei pazienti con cornea spessa, l’aumentata resistenza del tessuto corneale allo strumento atto alla misurazione della pressione intraoculare può creare un allarme non giustificato per il riscontro di valori pressori giudicati erroneamente elevati.

La pachimetria è uno strumento essenziale nella valutazione della progressione e della stadiazione del cheratocono, delineando la mappa dello spessore corneale ed identificando in particolare lo spessore minimo corneale.

Anche nei casi di cheratopatia bollosa, in cui vi è uno scompenso dell’endotelio corneale, la pachimetria fornisce una valutazione indiretta dello stato di funzione endoteliale, rilevando l’anomalo ispessimento della cornea.

La retinografia o fotografia retinica digitale è la documentazione fotografica del fondo oculare. Il fondo oculare è la parte interna della porzione posteriore dell’occhio. Si tratta di un esame non invasivo e indolore che permette di ottenere delle immagini che possono essere conservate per successivi confronti. La fotografia del fondo oculare, infatti, documenta la condizione dell’occhio in un determinato momento e fornisce all’oculista la possibilità di monitorare la progressione di eventuali alterazioni durante i successivi controlli. Con questo esame possono essere studiate diverse condizioni come la retinopatia diabetica, la degenerazione maculare legata all’età, i nevi della coroide, i fori maculari, le rotture e i distacchi retinici e molte altre patologie retiniche.

L’esame si esegue mediante una “fundus camera”, un particolare tipo di microscopio connesso a una fotocamera digitale che è in grado di mettere a fuoco le strutture del fondo oculare. L’immagine rappresentata in una fotografia del fondo oculare comprende tipicamente la testa del nervo ottico (struttura che trasmette l’informazione visiva dalla retina al cervello), la macula (porzione retinica centrale deputata alla visione nitida dei dettagli), il polo posteriore (porzione centrale del fondo oculare) e i vasi retinici.

I moderni retinografi digitali hanno una panoramica più ampia che permette di analizzare nel dettaglio anche parte della periferia retinica. Inoltre i nuovi retinografi a luce bianca con tecnologia confocale permettono di ottenere delle immagini di elevata qualità anche in presenza di cataratta o di opacità del corpo vitreo. Le immagini ottenute hanno dei colori reali. L’esame, diversamente dagli strumenti tradizionali, può essere fatto anche senza dilatare la pupilla.